Historique et développement de la transplantation intestinale

Des transplantations de l’intestin grêle et d’autres organes intra-abdominaux ont été réalisées au début du XXe siècle, dans le but essentiel de démontrer la faisabilité des anastomoses vasculaires (3).

Les travaux expérimentaux de Lillehei et coll ont permis d’obtenir la survie prolongée de greffons intestinaux et de démontrer la fonction de l’intestin grêle autotransplanté après 4 heures de conservation hypothermique. Dans les années 60, les cliniciens, confrontés au problème de la prise en charge thérapeutique après résection étendue de l’intestin grêle, entreprirent les premières transplantations intestinales et en perçurent les limites. Dans divers coins de la planète, dont un cas en France, 7 adultes jeunes ont été transplantés sous une immunosuppression associant corticoïdes, serum antilymphocytaire et azathioprine. Les suites ont été dominées par des complications liées au rejet et à l’infection. La survie la plus longue a été de 76 jours chez une femme qui avait reçu un greffon HLA identique. Durant la décennie suivante, l’intérêt porté à cette transplantation a transitoirement diminué, faisant place au développement de la nutrition parentérale.

L’introduction de la cyclosporine A (CsA), au début des années 80, a constitué un progrès décisif pour les transplantations hépatique et cardiaque. L’allotransplantation intestinale expérimentale a permis de démontrer l’efficacité de la CsA dans la prévention du rejet et/ou le contrôle de la réaction du greffon contre l’hôte (GvH). Depuis, de très nombreux travaux expérimentaux ont été consacrés au développement de stratégies d’immunosuppresion ainsi qu’à l’analyse des mécanismes du rejet et de la fonction de l’intestin transplanté.

Les résultats de la TI expérimentale et la perception des limites de la NP prolongée ont conduit à aborder une nouvelle phase clinique. Les premiers résultats en transplantation isolée de l’intestin grêle sous CsA ont été décevants. Cependant, la plus longue survie après transplantation intestinale concerne un jeune fille, transplantée en 1989 à l’Hôpital Necker-Enfants Malades, qui survit actuellement totalement autonome sur le plan digestif.

Deux événements ont fait progresser la TI depuis 1990 :
- Le premier fut la première transplantation en « monobloc » du foie et du grêle chez une femme de 41 ans ayant subi une résection étendue de l’intestin grêle en raison d’une thrombose mésentérique secondaire à un déficit en antithrombine III. Traitée par corticoïdes et CsA, elle a survécu 3 ans. La transplantation combinée du foie et de l’intestin grêle est devenue, depuis, l’unique thérapeutique chez les patients, en particulier à l’âge pédiatrique, présentant une cirrhose évoluée alors qu’ils restent dépendants d’une NP.

- Le second événement a été l’introduction du tacrolimus. L’utilisation du tacrolimus (Prograf®) en 1990 a permis d’obtenir des survies prolongées et l’autonomie digestive (sevrage de la NP) chez un certain nombre de patients après transplantation intestinale, isolée ou associée au foie et à d’autres organes abdominaux ont été réalisés. Les dernières données ont été rapportées lors du Congrès International de Transplantation Intestinale (Santa Monica, California, septembre 2007) et sont disponibles sur le site du Rgistre International (www.intestinaltransplant.org)

Les progrès réalisés depuis 1990 et plus particulièrement durant la dernière décennie, sont donc liés non seulement à la meilleure maîtrise des techniques chirurgicales mais également à l’apparition de nouveaux immunosuppresseurs qu’il s’agisse d’anticorps monoclonaux (anti-récepteurs de l’interleukine 2) ou d’agents immunosuppresseurs comme la rapamycine). Ces progrès considérables ont permis à la transplantation intestinale de devenir la thérapeutique de l’insuffisance intestinale irréversible.

A l’Hôpital Necker-Enfants Malades, près d’une centaine de transplantations intestinales, isolées ou associées à celle du foie, ont été réalisées.

Les résultats ont très nettement progressé, dépassant 80% de survie des greffons à 2 ans après transplantation isolée de l’intestin. Les résultats sont moins bons lorsque l’enfant ayant une maladie hépatique terminale (cirrhose) nécessite une transplantation associée au foie. L’opération chirurgicale est plus difficile chez un enfant fragilisé par sa maladie hépatique et souvent plusieurs fois opéré antérieurement. C’est pour toutes ces raisons qu’à l’Hôpital Necker-Enfants Malades, nous avons développé une stratégie médico-chirurgicale de prise en charge précoce et globale de l’insuffisance intestinale.

Nous avons le seul centre en Europe reposant sur la combinaison « Nutrition Parentérale Prolongée à Domicile » et « Transplantation Intestinale » qui permet d’assurer une prise en charge adaptée en fonction de chaque stade de l’insuffisance intestinale. Il est, à cet égard, fondamental que chaque étape puisse se dérouler dans les meilleures conditions de sécurité, d’efficacité et d’humanité au sein d’une équipe multidisciplinaire comportant médecins, chirurgiens, chercheurs, biologistes, infirmières spécialisées, diététiciens, psychologues, assistante sociale…